Dislexia do desenvolvimento: considerações gerais sobre o diagnóstico

Dislexia do desenvolvimento: considerações gerais sobre o diagnóstico

po Ricardo Franco de Lima

Resumo

A Dislexia do Desenvolvimento é um transtorno específico de aprendizagem que prejudica a  aquisição e o desenvolvimento da leitura e escrita. O objetivo do presente texto é apresentar informações gerais sobre o processo de diagnóstico da dislexia considerando as diretrizes dos manuais internacionais, assim como as especialidades envolvidas na avaliação interdisciplinar. Também são apresentadas informações sobre a etiologia do transtorno destacando os principais aspectos biológicos e do endofenótipo cognitivo-comportamental.

Palavras-chave: transtorno de aprendizagem, dislexia do desenvolvimento, diagnóstico.

A dislexia do desenvolvimento (DD) pode ser definida como um transtorno específico de aprendizagem de origem neurobiológica, caracterizado por dificuldades na precisão e compreensão de leitura. Tais dificuldades são resultado do déficit no componente fonológico da linguagem e inesperadas em relação a outras habilidades cognitivas e instrução efetiva em sala de aula (Lyon, Shaywitz, & Shaywitz, 2003).

A Classificação Internacional de Doenças, 10ª edição – CID-10 (Organização Mundial da Saúde – OMS, 2008) e o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5 (Associação Psiquiátrica Americana – APA, 2014) incluem a DD nas seções referentes aos transtornos do desenvolvimento psicológico e do neurodesenvolvimento, respectivamente. Estes manuais internacionais enfatizam o aspecto neurobiológico da DD e apresentam as principais diretrizes para o diagnóstico do transtorno, conforme demonstra o Quadro 1.

Quadro 1. Diretrizes diagnósticas da dislexia do desenvolvimento.

CID-10 (OMS, 2008)

F81.0 – Transtorno específico de leitura

DSM-5 (APA, 2014)

315.00 – Transtorno específico de aprendizagem com prejuízo na leitura

(A) Desempenho significativamente abaixo do esperado com base na idade, inteligência global e ano escolar. O desempenho deve ser avaliado por meio de teste padronizado de exatidão e compreensão de leitura e administrado individualmente;

(B) Nos estágios iniciais de aprendizagem da escrita alfabética pode haver dificuldades em recitar o alfabeto, nomear letras, rimar, analisar e categorizar sons;

(C) Dificuldades na leitura oral: omissões, substituições, adições, inversões de fonemas ou sílabas, baixa velocidade de leitura, leitura silabada e dificuldades evidentes na conversão de grafema-fonema;

(D) Dificuldades na compreensão da leitura: incapacidade de lembrar textos lidos, fazer inferências baseadas no texto e usar conhecimento geral para elaborar respostas a respeito do texto lido.

(A) Dificuldades na aprendizagem e uso das habilidades acadêmicas, conforme indicado pela presença de ao menos um dos sintomas persistindo por pelo menos seis meses, apesar da provisão de intervenções (precisão na leitura de palavras, velocidade ou fluência da leitura, compreensão da leitura);

(B) As habilidades afetadas estão substancial e qualitativamente abaixo do esperado para a idade cronológica, causando prejuízos no desempenho acadêmico ou profissional, confirmada por medidas de desempenho padronizadas, administradas individualmente e por avaliação abrangente.

(C) As dificuldades iniciam-se durante os anos escolares, mas podem não se manifestar até que as exigências pelas habilidades acadêmicas afetadas excedam as capacidades limitadas do indivíduo.

(D) As dificuldades não podem ser explicadas por deficiência intelectual, acuidade visual ou auditiva não corrigida, outros transtornos mentais ou neurológicos, adversidade psicossocial, falta de proficiência na língua de instrução ou instrução educacional inadequada.

 

O diagnóstico da DD deve ser realizado por meio de uma avaliação interdisciplinar, levando em consideração não somente as diretrizes apresentadas, mas também o perfil clínico do indivíduo (Lima et al., 2008; Ciasca et al., 2015). O Quadro 2 apresenta a relação das principais especialidades envolvidas no processo diagnóstico da DD.

Quadro 2. Principais especialidades para o diagnóstico da Dislexia do Desenvolvimento.

Psicologia/ Neuropsicologia Determinar nível intelectual, avaliar funções cognitivas, aspectos emocionais, familiares e psicossociais.
Fonoaudiologia Avaliar a linguagem oral e escrita, além de avaliação audiológica e processamento auditivo.
Psicopedagogia Avaliar aspectos escolares, materiais, método pedagógico, processo de ensino-aprendizagem.
Neurologia infantil Exame neurológico evolutivo (ENE), identificar sinais menores (soft signs) e diagnóstico diferencial.
Psiquiatra da infância e adolescência Investigação de comorbidades psiquiátricas e diagnóstico diferencial.

 

O diagnóstico diferencial deve ser realizado com (First, 2015):

  • Variações normais no desempenho acadêmico;
  • Baixo desempenho acadêmico devido a falta de oportunidade, ensino insatisfatório ou aprendizado de segunda língua;
  • Desempenho acadêmico insatisfatório decorrente de visão ou audição prejudicada ou outro déficit neurológico;
  • Deficiência intelectual;
  • Transtorno do espectro autista;
  • Transtornos da comunicação;
  • Transtorno neurocognitivo motor;
  • Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade;

Dessa forma, é fundamental que a equipe envolvida no diagnóstico estabeleça diferenças entre a DD e as dificuldades na leitura e escrita que são melhor explicadas por outros diagnósticos primários ou problemas instrucionais (Vellutino et al., 2004; OMS, 2008; APA, 2014; First, 2015)

A etiologia da DD envolve alterações sequenciais nas dimensões biológica, cognitiva e comportamental (Frith, 1999). Do ponto de vista biológico são encontradas alterações genéticas, neuroanatômicas e neurofuncionais (Frith, 1999; Svidnicki et al., 2013). Estudos em genética molecular demonstram envolvimento de nove loci gênicos e quatros genes candidatos (DYX1C1, ROBO1, KIA00319, DCDC2) que se relacionam com habilidades que subsidiam a leitura (Shastry, 2007; Svidnicki et al., 2013). Algumas alterações neuroanatômicas são descritas, tais como ectopias e microgirias em áreas perisilvianas, compostas pela região pré-frontal inferior (área de Broca), região subcentral, opérculo parietal, giro angular e supramarginal, giro temporal superior posterior e superior (área de Wernicke) e região occipito-temporal (Georgiewa et al., 2002). Também foi relatada assimetria do planum temporale, com área maior do hemisfério direito em comparação ao esquerdo, somente em meninos com DD (Altarelli et al., 2014). Pesquisas utilizando técnicas de neuroimagem funcional demonstram, principalmente, hipoativação no córtex temporo-parietal esquerdo (área de Wernicke) (Shaywitz et al., 1998; Pugh et al., 2001; Azoni et al., 2014), o que pode explicar alterações nos processamentos fonológico e ortográfico (Temple et al., 2000). Em contrapartida, um padrão compensatório é observado pelo aumento na atividade na área de Broca bilateralmente (Shaywitz et al., 1998; Shaywitz e Shaywitz, 2001). Há evidências de que a hipoatividade de áreas posteriores do hemisfério esquerdo está presente em idades precoces, mesmo antes do processo de alfabetização. O mesmo não ocorre com os mecanismos compensatórios, sugerindo que as experiências de insucesso com a linguagem escrita podem favorecer o desenvolvimento deste padrão (Raschle et al., 2011).

O fenótipo cognitivo-comportamental é explicado por diferentes modelos teóricos. De forma geral, tais modelos procuram definir quais são os déficits central e secundário da DD (Badian, 1997; Wolf e Bowers, 1999; Stein, 2001; Facoetti et al., 2003; Heim et al., 2008; Menguini et al., 2010; Fawcett et al., 2011). A principal teoria é a hipótese do déficit fonológico que explica as dificuldades na conversão grafema-fonema, consciência fonológica, memória verbal e rapidez de acesso ao léxico e, consequentemente na compreensão (Soriano-Ferrer, 2004). Além do processamento fonológico outros domínios cognitivos também estão alterados na DD, como as funções executivas (FE). A caracterização dos déficits em FE têm recebido maior ênfase na literatura nacional (Lima et al., 2013a; Lima et al., 2013b) e internacional (Varvara et al., 2014; Moura et al., 2015), visto que possuem relações com processos superiores da leitura, tais como a compreensão (Sesma et al., 2009; Abreu et al., 2014).

Apesar da ausência de consenso entre os autores, os modelos teóricos permitiram investigar possíveis classificações para a DD. Em estudo clássico, Boder (1973) distinguiu a DD em três grupos: Grupo I – Dislexia Disfonética – crianças com dificuldades na leitura de palavras pouco familiares e na conversão grafema-fonema, causando prejuízos na análise e síntese da palavra; b) Grupo II – Dislexia Diseidética  – crianças com dificuldades no processamento visual, na habilidade para perceber as letras e palavras inteiras como configuração (gestalt visual) e leitura baseada na decodificação (análise e síntese); c) Grupo III – Dislexia Mista – crianças com dificuldades em ambas as habilidades de análise e síntese da palavra e para percepção das letras/ palavras como um todo. Castles e Coltheart (1993) descreveram dois subtipos: (a) Dislexia de Superfície – caracterizada por dificuldade na estratégia lexical, isto é, que envolve o uso da representação ortográfica da palavra para recuperar a representação fonológica armazenada no léxico; dificuldades na leitura de palavras com regras (mas não em palavras irregulares e pseudopalavras), em tarefas envolvendo conhecimento ortográfico, desempenho mais similar ao de indivíduos com leitura normal; (b) Dislexia Fonológica – caracterizada por dificuldades na leitura de pseudopalavras, em tarefas envolvendo processamento fonológico e no uso da estratégia sublexical, ou seja, no uso do conhecimento da correspondência entre unidades ortográficas e fonológicas.

Estudos mais recentes têm buscado classificações conforme o endofenótipo cognitivo, isto é, alterações no desempenho cognitivo e em seus correlatos neurais. Torppa et al. (2007) identificaram cinco perfis de crianças com risco familiar para a DD com base em seus desempenhos nas habilidades de reconhecimento de palavras e compreensão leitora: (i) poor readers; (ii) slow decoders; (iii) poor comprehenders; (iv) average readers; e good readers. Heim et al. (2008) identificaram três perfis: com alteração na consciência fonológica, discriminação de sons e função magnocelular, isto é, em habilidade fonológica, auditiva e magnocelular; com desempenho prejudicado somente em consciência fonológica; e com pior desempenho em atenção visual. Lewandowska et al. (2015) investigaram especificamente os subtipos de disfunção atencional na DD organizada em três clusters que correspondem a disfunção executiva, velocidade de processamento mais lento ou déficit visuoespacial. O DSM-5 (APA, 2014) também possibilitou a classificação dos transtornos específicos de aprendizagem nos níveis de gravidade leve, moderado e grave, conforme o número de domínios alterados e possíveis respostas às intervenções. Entretanto, tal classificação não se baseia em instrumentos específicos e sim, na percepção clínica dos avaliadores. É importante destacar que as classificações supracitadas são pouco utilizadas no contexto clínico e a CID-10 (OMS, 2008), da qual o Brasil é signatário, não prevê a divisão do transtorno em subtipos.

Considerações finais

O diagnóstico da dislexia do desenvolvimento é um procedimento complexo e que exige avaliação interdisciplinar. É importante que os profissionais considerem os diretrizes diagnósticos, assim como o perfil clínico. A determinação deste perfil auxiliará na indicação das prioridades e principais estratégias terapêuticas.

Referências

Abreu, P. M. J. E., Abreu, N., Nikaedo, C.C., Puglisi, M.L., Tourinho, C.J., Miranda, M.C., et al. (2014). Executive functioning and reading achievement in school: a study of Brazilian children assessed by their teachers as “poor readers”. Frontiers in Psychology, 5: 1-14.

Altarelli, I., Leroy, F., Monzalvo, K., Fluss, J., Billard, C., Dehaene-Lambertz, G., et al. (2014). Planum temporale asymmetry in delevopmental dyslexia: revisiting na old question. Humam Brain Mapping, 35(12): 5717-35.

Associação Psiquiátrica Americana – APA (2014). DSM-5: Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. 5 ed rev. Porto Alegre: Artes Médicas.

Azoni, C. A. S., Oliveira. R., & Ciasca. S. M. (2014). Phonological remediation program in dyslexia and functional neuroimaging. Anais do II World Dyslexia Forum, Belo Horizonte, p. 76.

Badian, N. A. (1997). Dyslexia and the double deficit hypothesis. Annals of Dyslexia, 47, 69-87.

Boder, E. (1973). Development dyslexia: a diagnostic approach based on three atypical reading-spelling patterns. Developmental Medicine and Child Neurology, 15(5): 663-87.

Castles, A., & Coltheart, M. (1993). Varieties of developmental dyslexia. Cognition, 47(2): 149-80.

Ciasca, S. M., Rodrigues, S.D., Azoni, C. A. S., & Lima, R. L. (2015). Transtornos de aprendizagem: neurociência e interdisciplinaridade. São Paulo: Book Toy.

Facoetti, A., Lorusso, M. L., Paganoni, P., Cattaneo, C., Galli, R., & Mascetti, G. G. (2003). The time course of attentional focusing in dyslexic and normally reading children. Brain and Cognition, 53, 181-18.

Fawcett, A. J. (2011). Balance and reading are separate symptoms of dyslexia. Developmental Medicine & Child Neurology, 53, 292-7.

First, M. B. (2015). Manual de diagnóstico diferencial do DSM-5. Porto Alegre: Artmed.

Frith, U. (1999). Paradoxes in the definition of dyslexia. Dyslexia, 5(4): 192-214.

Georgiewa, P., Rzanny, R., Gaser, C., Gerhard, U. J., Vieweg, U., Freesmeyer, D., et al. (2002). Phonological processing in dyslexic children: a study combining functional imaging and event related potentials. Neuroscience Letters, 318(1): 5-8.

Heim, S., Tschierse, J., Amunts, K., Wilms, M., Vossel, S., Willmes, K. et al. (2008). Cognitive subtypes of dyslexia. Acta Neuroliologiae Experimentalis, 68, 73-82.

Lewandowska, M., Milner, R., Ganc, M., Włodarczyk, E., & Skarżyński, H. (2015). Attention dysfunction subtypes of developmental dyslexia. Medical Science Monitor, 20: 2256-68.

Lima, R. F., Salgado, C. A., & Ciasca, S. M. (2008) Desempenho neuropsicológico e fonoaudiológico em crianças com dislexia do desenvolvimento. Revista  Psicopedagogia, 25(78): 235-40.

Lima, R. F., Salgado-Azoni, C. A., & Ciasca, S. M. (2013a). Attentional and executive deficits in Brazilian children with developmental dyslexia. Psychology 4, 1-6.

Lima, R. F., Salgado-Azoni, C. A., & Ciasca, S. M. (2013b). Atenção e funções executivas em crianças com dislexia do desenvolvimento. Psicologia em Pesquisa, 7, 208-19.

Lyon, G. R., Shaywitz, S. E., & Shaywitz, B. A. (2003). Defining Dyslexia, comorbidity, teachers’ knowledge of language and reading: a definition of dyslexia. Annals of Dyslexia, 53, 1-14.

Menghini, D., Finzi, A., Benassi, M., Bolzani, R., Facoetti, A., Giovagnoli, S. et al. (2010). Different underlying neurocognitive deficits in developmental dyslexia: A comparative study. Neuropsychologia, 48, 863-72.

Moura, O., Simões, M. R., & Pereira, M. (2015). Executive functioning in children with developmental dyslexia. The Clinical Neuropsychologist, 28(Suppl 1), S20-41.

Organização Mundial da Saúde – OMS (2008). Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Coord. Organização Mundial da Saúde. Décima Revisão. Porto Alegre: Artes Médicas.

Pugh, K. R., Mencl, W. E., Jenner, A. R., Lee, J. L. R., Katz, L., Frost, S. J. et al. (2001). Neuroimaging studies of reading development and reading disability. Learning Disabilities Research & Practice, 16(4): 240-9.

Raschle, N. M., Zuk, J., & Gaab, N. (2011). Functional characteristics of developmental dyslexia in left-hemispheric posterior brain regions predate reading onset. Proceeding of the National Academy of Sciences (PNAS), 109(6): 2156-61.

Sesma, H. W., Mahone, E. M., Levine, T., Eason, S. H., & Cutting L. E. (2009). The contribution of executive skills to reading comprehension. Child Neuropsychology, 15, 232-46.

Shastry, B. S. (2007). Developmental dyslexia: an update. Journal of Human Genetic, 52(2): 104-9.

Shaywitz, S. E., Shaywitz, B. A., Pugh, K. R., Fulbright, R. K., Constable, R. T., Mencl, W. E. et al. (1998). Functional disruption in the organization of the brain for reading in dyslexia. Proceeding of the National Academy of Sciences (PNAS), 95(5): 2636-41.

Shaywitz, B. A., Shaywitz, S. E., Pugh, K. R., Fulbright, R. K., & Mencl, W. E., Constable R. T. et al. (2001). The neurobiology of dyslexia. Clinical Neuroscience Research, 1(4): 291-9.

Soriano-Ferrer, M. (2004). Implicaciones educativas del déficit cognitivo de la dislexia evolutiva. Revista de Neurología, 38(Supl 1), S47-52.

Stein, J. (2001). The magnocellular theory of developmental dyslexia. Dsylexia, 7, 12-36.

Svidnicki, M. C., Salgado, C. A., Lima, R. F., Ciasca, S. M., Secolin, R., Pomilio, M. C. et al. (2013). Study of candidate genes for dyslexia in Brazilian individuals. Genetics and Molecular Research, 12(4): 5356-64.

Temple, E., Poldrack, R. A., Salidis, J., Deutsch, G. K., Tallal, P., Merzenich, M. M. et al. (2000). Disrupted neural responses to phonological and orthographic processing in dyslexic children: an fMRI study. Neuroreport, 12(2): 299-307.

Torppa, M., Tolvanen, A., Poikkeus, A. M., Eklund, K., Lerkkanen, M. K., Leskinen, E. et al. (2007). Reading development subtypes and their early characteristics. Annals of Dyslexia, 7(1): 3-32.

Varvara, P., Varuzza, C., Sorrentino, A. C. P., Vicari, S., & Menghini, D. (2014). Executive functions in developmental dyslexia. Frontiers in Human Neuroscience, 8: 1-8.

Vellutino, F. R., Fletcher, J. M., Snowling, M. J., & Scanlon, D. M. (2004). Specific reading disability (dyslexia): what have we learned in the past four decades? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45(1): 2-40.

Wolf, M., & Bowers, P. G. (1999). The double-deficit hypothesis for the developmental dyslexias. Journal of Educational Psychology, 91, 415-38.

Sobre o autor 

Dr. Ricardo Franco de Lima

Psicólogo (USF), neuropsicólogo (CFP), aprimoramento em neurologia infantil (FCM-UNICAMP), mestre e doutor em Ciências Médicas (FCM – UNICAMP), coordenador e presidente do Centro de Investigação da Atenção e Aprendizagem (CIAPRE), coordenador no núcleo regional Campinas da Associação Brasileira de Neurologia e Psiquiatria Infantil (ABENEPI), pesquisador do Laboratório de Dificuldades, Distúrbios da Aprendizagem e Transtornos da Atenção (DISAPRE – UNICAMP).

E-mail: ricardolima01@yahoo.com.br